14 lipca 1999 w powietrzu wisi napięcie. W Milwaukee, mieście w amerykańskim stanie Wisconsin, na placu budowy przyszłego Miller Park wszyscy wstrzymują oddech. Stoi tam bowiem właśnie ogromny niebieski suwnica i unosi część przesuwnego dachu przyszłego stadionu nad półukończonym budynkiem. Potężny Lampson LTL-1500 Transi-Lift podnosi w powietrze całkowity ciężar ponad 420 t. Nie bez powodu nosi on przydomek Big Blue.
Jest to balansowanie na linie, w końcu suwnica porusza się przy około 90 % swojej dopuszczalnej nośności. Podczas gdy segment dachu wisi około 90 m nad ziemią, suwnica nagle zaczyna się chwiać. A jest jeszcze gorzej. Cały Big Blue ulega zawaleniu. Istnieje nawet nagranie wideo z tego zdarzenia. Na końcu ginie trzech pracowników, a wiele innych osób zostaje rannych. Czy ładunek był zbyt ciężki? Dochodzenia wykazały: nie było to takie proste. Wypadek powstał w wyniku współdziałania niekorzystnych czynników. Przyjrzyjmy się temu dokładniej.
Czym był Big Blue?
Lampson LTL-1500 Transi-Lift był potężnym żurawiem kratownicowym na podwoziu gąsienicowym. Stosowano go, gdy chodziło o szczególnie ciężkie ładunki, jak przy montażu konstrukcji dachu w Miller Park. Struktura Big Blue jest złożona, przy czym ogromne przeciwwagi są szczególnie imponujące.
Fabrycznie podawana jest nośność całkowitego ładunku około 480 t. W rzeczywistości wartość ta na realnym placu budowy zależy od różnych czynników. Ważnym punktem jest dokładne ustawienie, nachylenie lub pozycja wysięgnika (ramienia żurawia), zwłaszcza gdy chodzi o uwzględnienie ewentualnych obciążeń wiatrem. Również rodzaj ładunku, podłoże i zastosowana przeciwwaga mają wpływ na nośność żurawia takiego jak Big Blue.
Krótko mówiąc: dopuszczalny ładunek obowiązuje w przypadku żurawi zawsze dla określonego przypadku obciążenia i określonej konfiguracji. Ładunek, który czysto obliczeniowo byłby w porządku, mógłby przy tylko nieznacznie zmienionych warunkach mimo to stać się zagrożeniem. Dlatego rozkład obciążenia, miejsce do ustawienia i orientacja żurawia muszą być zawsze określane przez ekspertów oraz monitorowane.
Dach stadionu: ładunek Big Blue
Wówczas w mieście nadchodziły wielkie zmiany. Miller Park był bowiem całkowicie przebudowywany, aby zapewnić miejsce do wypoczynku, rekreacji i dla rodzin. Centralnym punktem wszystkiego był przyszły stadion z dachem, który przy dobrej pogodzie można było hydraulicznie otwierać. Montaż był prawdziwym spektaklem.
Duże segmenty stalowe były prefabrykowane na ziemi, następnie podnoszone, pozycjonowane i odpowiednio mocowane. Dzięki temu mniej pracy trzeba było wykonywać na dużej wysokości. Ale to właśnie stało się zgubą Big Blue. Gotowe segmenty były bowiem nie tylko ciężkie, ale i ogromne. Podczas podnoszenia stanowiły ogromną powierzchnię działania dla wiatru.
Na ziemi element dachu mógł być jeszcze całkowicie stabilny, ale każdy inżynier wie: gdy tylko wisi na żurawiu, staje się ciałem unoszącym się w powietrzu. Wiatr oddziałuje na powierzchnię dachu, a przez ramię żurawia duże siły są przenoszone na cały układ konstrukcyjny. Tym samym podnoszenie, wraz ze zbliżającym się mocowaniem, było prawdopodobnie najniebezpieczniejszym momentem na tym placu budowy.
Big Blue: przebieg podnoszenia
W raportach i dochodzeniach OSHA, amerykańskiej federalnej agencji ds. bezpieczeństwa i higieny pracy, incydent jest szeroko rekonstruowany. Właściwy proces podnoszenia miał odbyć się już przed południem. Big Blue podniósł konstrukcję dachu zaledwie o kilka metrów i powoli ją obracał. Przy tym pojawiły się jednak problemy z podłożem. Żuraw, a właściwie jego podwozie, zapadał się w niektórych miejscach. Konieczne było więc dostosowanie procedury.
Żuraw został przestawiony w nową pozycję. W rezultacie zmieniła się ścieżka podnoszenia, co oznacza po prostu: wszystko musiało zostać przeliczone na nowo, czy to odległości ładunku, siły, obciążenie gruntu, orientacja żurawia czy też możliwe oddziaływania wiatru. Taka zmiana na placu budowy nie jest drobnostką. Jeśli procedura montażu zostanie zmieniona, należy sprawdzić, czy dotychczasowy plan w ogóle nadal działa.
Na dodatek w dniu wypadku było bardzo wietrznie. OSHA mówiła o stałym wietrze około 32 km/h z porywami do 43 km/h. To już całkiem sporo. Problematyczne nie jest tu jednak koniecznie obciążenie wiatrem działające na żuraw. Podniesiony segment dachu był tak duży, że swoją powierzchnią działania działał jak szklany żagiel.
Powstawały ogromne siły poziome, które oddziaływały na cały układ konstrukcyjny Big Blue. A przypominamy: Big Blue i tak pracował już na absolutnym maksimum swojej nośności. Ważący 400 t, unoszący się element budowlany przy wietrze to coś, czego w żadnym wypadku nie należy lekceważyć.
Trzy czynniki upadku Big Blue
Z technicznego punktu widzenia podczas procesu podnoszenia istniały trzy całkowicie niezależne problemy, które razem doprowadziły do katastrofy. Big Blue dźwigał zbyt ciężki ładunek o ponad 90 % maksymalnej nośności. Do tego podnoszony element stanowił dużą powierzchnię działania dla wiatru. Przez boczne siły wiatru żuraw był dodatkowo obciążany poziomo.
Niezależnie od tego pozycja Big Blue została zmieniona po pierwszej próbie podnoszenia. W związku z tym konieczne byłoby pełne przeliczenie przez inżynierów na miejscu. Ostatecznie nie był to więc pojedynczy czynnik, który doprowadził do zawalenia Big Blue, lecz łańcuch niekorzystnych warunków, na końcu którego najsłabsze ogniwo ustąpiło. I właśnie temu przyjrzymy się teraz.
Co uległo zniszczeniu w Big Blue?
Wiele osób, które być może widziały też wideo, powiedziałoby: „Wysięgnik się złamał.” Takie proste to jednak nie było. Przeprowadzono szczegółową rekonstrukcję zniszczenia z jasnym wynikiem: sekwencja zniszczenia zakończyła się w obszarze sworznia głównego (king-pin). Tutaj konstrukcja ostatecznie ustąpiła.
Kingpin Big Blue był masywnym stalowym sworzniem o średnicy około 30,5 cm. Znajdował się w centralnej części żurawia i stanowił ważne połączenie między górną obrotową częścią żurawia a podwoziem dolnym. W uproszczeniu: utrzymywał górną konstrukcję żurawia razem z podwoziem gąsienicowym.
Ale na czym polegał problem? Czy kingpin był wcześniej uszkodzony? Właściwie nie. Przypominamy: maksymalne obciążenie łożyska zostało osiągnięte już samym szklanym dachem w około 90 %. Do tego doszły siły poziome od wiatru działającego na unoszący się segment dachu. Wszystkie te obciążenia trafiały na kingpin.
Podczas gdy górna część Big Blue pod wpływem tego obciążenia powoli się przechylała, mechanizm kingpin był tak silnie obciążony, że dolne mocowanie kingpin pękło. W rezultacie górna konstrukcja żurawia odsunęła się dalej od podwozia dolnego i cały żuraw zawalił się w sobie. Najlepiej zobaczycie to na oryginalnym wideo: Wideo z wypadku suwnicy Big Blue .
Katastrofa Big Blue: trzech ludzi w strefie zagrożenia
Niestety nie skończyło się tylko na szkodach materialnych. Trzy osoby straciły życie podczas zawalenia Big Blue. Nie znajdowały się jednak w samym Big Blue. Podczas procesu podnoszenia stały w koszu roboczym innego żurawia i pracowały przy montażu konstrukcji dachu.
Gdy Big Blue się zawalił, żuraw ten również został uderzony, a oni spadli z dużej wysokości. Jeffrey Wischer, William DeGrave i Jerome Starr zginęli w wyniku uderzenia. Również ta okoliczność została oczywiście szeroko zbadana i pojawiły się następujące pytania dotyczące bezpieczeństwa:
- Dlaczego podczas podnoszenia ciężkiego ładunku ludzie znajdowali się w bezpośrednim sąsiedztwie?
- Jak duży powinien był zostać zdefiniowany obszar zagrożenia?
- Jakie prace w ogóle mogą odbywać się podczas krytycznego procesu podnoszenia?
- Kto może, a nawet musi zatrzymać podnoszenie w razie grożącego niebezpieczeństwa?
Kto był odpowiedzialny?
W wielu mediach i na forach wielokrotnie pojawiała się tu jedna firma: Mitsubishi. Rzeczywiście Mitsubishi Heavy Industries America była zaangażowana w projekt dachu, ale nie była generalnym wykonawcą budowy stadionu. Generalnym wykonawcą było joint venture, czyli połączenie firm Hunzinger, Clark Construction oraz Huber, Hunt & Nichols.
Mitsubishi odpowiadało za istotne części konstrukcji dachu, a firma Lampson była zaangażowana jako firma dźwigowa w Big Blue. Dlaczego to ważne? Przy takim projekcie budowlanym struktura osób odpowiedzialnych jest niezwykle złożona. Na każdej styku mogą zaginąć informacje dotyczące bezpieczeństwa. Wszędzie tam, gdzie pracuje wielu ludzi, powstaje pewne ryzyko. Co również ważne: być za coś odpowiedzialnym nie oznacza jednocześnie mieć w czymś winę.
Wypadek Big Blue: oficjalne dochodzenia
Najważniejsze źródła pochodzą z raportów samych OSHA i OSHRC. Podczas gdy OSHA sprawdza standardy bezpieczeństwa i higieny pracy oraz w razie potrzeby oskarża odpowiednie firmy o naruszenia, OSHRC przejmuje rolę niezależnego sądu administracyjnego. Bada odwołania od decyzji OSHA i ewentualnie dostosowuje kary, aby zapewnić sprawiedliwość.
Najważniejszymi czynnikami były oprócz problematycznych warunków wiatrowych niedostateczne uwzględnienie oddziaływania wiatru na unoszący się ładunek oraz wysokie wykorzystanie żurawia. Do tego doszły problematyczne warunki gruntowe oraz bliskość pracowników w stosunku do unoszących się ładunków.
Ponadto zauważono dalsze aspekty istotne dla bezpieczeństwa procedury montażu. Dochodzenie wykazało przede wszystkim jedno: w przypadku katastrofy żurawia Big Blue chodziło o złożony łańcuch zniszczenia.
Plotki wokół incydentu Big Blue
Na temat wypadku Big Blue w sieci znajduje się wiele raportów mediów i osób prywatnych. Wiele z nich dodaje interesujące szczegóły, inne to raczej plotki lub dezinformacje. Przyjrzymy się wspólnie najczęstszym z nich i wyjaśnimy na podstawie oficjalnych informacji, co jest prawdą, a co nie.
- „Wiatr odegrał decydującą rolę.”
Prawda. W dniu wypadku występowały wysokie prędkości wiatru i porywy, które uderzały w Big Blue i jego ładunek. Segment dachu stanowił przy tym dużą powierzchnię działania i powodował znaczne siły poziome na Big Blue. Oddziaływanie wiatru na unoszący się ładunek nie zostało wystarczająco uwzględnione. Ale: sam wiatr, jak to często bywa przedstawiane, nie był odpowiedzialny za przewrócenie Big Blue.
- „Podłoże było problematyczne.”
Prawda. Big Blue już przy pierwszym podnoszeniu zmagał się z zapadaniem i problemami gruntowymi. Grunt nie był optymalny dla takiego obciążenia, jakie żuraw osiągał z unoszącym się segmentem dachu. Z tego powodu ostateczne podnoszenie rozpoczęto z bardziej odpowiedniej pozycji.
- „Żuraw był przeciążony.”
Big Blue ma dopuszczalną nośność około 472 t. Element ważył ostatecznie około 400 t, do tego doszły osprzęt i bloki. W raportach z dochodzenia mówiono później o około 463 t, co odpowiada około 97 % dopuszczalnego obciążenia. Tym samym Big Blue osiągnął absolutne maksimum, ale sam ciężki ładunek nie był odpowiedzialny za zawalenie Big Blue.
- „Normalny operator żurawia poszedł do domu z powodu wiatru, a praktykant został zmuszony do przejęcia podnoszenia.”
Nawet w doniesieniach medialnych plotka ta do dziś utrzymuje się bardzo uporczywie. Zajrzeliśmy więc do oficjalnych raportów i zadaliśmy sobie pytanie: Kto faktycznie siedział w Big Blue? W wynikach dochodzenia załoga z dnia wypadku jest wyraźnie wymieniona:
- Frederick „Fred” Flowers: operator wciągarki, czyli operator żurawia odpowiedzialny za mechanizm podnoszenia, wysięgnik i ładunek
- Steven Aldrich: mechanik i operator jednego z dwóch podwozi gąsienicowych
- Allen Watts: supervisor/sygnalista, koordynował zespół
- Daniel Finucan: drugi operator gąsienic, pracownik Danny's Construction i w trakcie szkolenia na operatora żurawia gąsienicowego
Tu prawdopodobnie widać już źródło mitu o „praktykancie”. Finucan rzeczywiście był w trakcie szkolenia – ale nie był operatorem żurawia, który przejął podnoszenie. Obsługiwał jedno z podwozi gąsienicowych. Big Blue potrzebował bowiem trzech pracowników: każde podwozie gąsienicowe musiało być obsługiwane osobno, a operator wciągarki odpowiadał za samo podnoszenie. A ponieważ pracownicy nie mogli się nawzajem widzieć, jeszcze czwarta osoba przejmowała rolę sygnalisty.
Obsługa żurawia w żadnym wypadku nie znajdowała się w niedoświadczonych rękach. OSHRC opisuje Flowersa i Wattsa wyraźnie jako wysoko wykwalifikowanych i doświadczonych pracowników. Ponadto obaj pracowali już 18 lat jako zespół. Na ważnych stanowiskach siedzieli więc eksperci, właśnie dla tego żurawia. Dlaczego jednak mimo to doszło do katastrofy?
W rzeczywistości Big Blue miał według producenta granicę wiatru około 32 km/h. Oznacza to, że również przy porywach wiatru, które były silniejsze, nośność z wykresu obciążenia dla tej konfiguracji żurawia nie była już ważna. Na wysokości około 50 m znajdował się wiatromierz na wysięgniku.
Przed południem stale raportowane prędkości wiatru wynosiły jeszcze 25 do 30 km/h. Później wiatr wyraźnie się wzmógł. W godzinie przed zawaleniem Flowers zgłaszał porywy około 45–48 km/h. Zmierzone wartości Flowers przekazywał również podczas podnoszenia.
Oficjalne dochodzenie stwierdza nawet, że Watts wiedział o niebezpiecznych prędkościach wiatru. Komisja OSHA uznała eksploatację Big Blue przy prędkościach wiatru powyżej granicy producenta za potwierdzone naruszenie. Nie powinni byli w ogóle przeprowadzać podnoszenia.
Budowa stadionu z Big Blue nie była bynajmniej jedynym projektem budowlanym, przy którym ludzkie decyzje doprowadziły do katastrofy. Innym przykładem takich rażących naruszeń był Zawalenie się kładki dla pieszych FIU . Tam most zawalił się z powodu błędnych decyzji osób odpowiedzialnych, napędzanych presją opinii publicznej. Kolejnym mostem, który podczas budowy zawalił się dwukrotnie, był most Quebec. Również na ten temat przygotowaliśmy artykuł: Zawalenie się mostu Québec: zniszczenie na wszystkich poziomach . Zapraszamy do lektury!
- „Zalecenie pracowników, aby przerwać podnoszenie, zostało odrzucone z góry.”
Allen Watts jako odpowiedzialny supervisor miał zdecydowanie uprawnienia do odmowy lub przerwania niebezpiecznego podnoszenia. OSHA argumentowała nawet, że specjalistyczna wiedza pracowników Lampson dawała im kontrolę nad faktycznym podnoszeniem.
Flowers zgłaszał rosnące prędkości wiatru, ale Watts zdecydował, że podnoszenie będzie mimo przekroczenia granicy wiatru kontynuowane. Historia, że operator żurawia zbuntował się przeciwko generalnemu wykonawcy z powodu ryzyka, a następnie opuścił swoje miejsce pracy, jest właśnie tym: tylko historią.
Big Blue: dlaczego powstają takie plotki?
Dlaczego takie plotki powstają, leży w naturze rzeczy. Sprawa zyskała wtedy i dziś dużą uwagę. Przede wszystkim dlatego, że z wypadku Big Blue istnieje wideo – i już wtedy stało się viralem. Gdzie jest wiele oczu, wiele osób widzi to, co błędne, lub bezpośrednio wyciąga przyczyny techniczne, których w ten sposób nie można było udowodnić.
Wideo jest tak spektakularne, że praktycznie każdy ma na ten temat opinię. A opinie te częściowo znacznie się różnią. Od stwierdzeń, że był to po prostu nieszczęśliwy wypadek, aż po teorie spiskowe o zatajeniu i tuszowaniu, jest tam praktycznie wszystko.
Zwłaszcza na platformach mediów społecznościowych takie filmy, nawet o starych wypadkach, są najczęściej rozpowszechniane z krótkimi wyjaśnieniami. A im częściej czyta się takie stwierdzenie, tym bardziej wydaje się ono na końcu prawdopodobne. Podsumowując można powiedzieć: wideo pokazuje, co się stało. Ale nie, dlaczego się stało.
Wypadek Big Blue: konsekwencje prawne
Wypadek Big Blue doprowadził do szeroko zakrojonych sporów prawnych. Obejmowały one postępowania przed OSHRC, które już wam przedstawiliśmy. Również Sąd Najwyższy Wisconsin zajął się sprawą wynikającą z tego zdarzenia.
Sąd udokumentował przebieg wypadku i zaangażowane strony. Jakie konsekwencje miało to wszystko na końcu? Zaangażowanych było kilka firm o różnych obszarach odpowiedzialności. Między nimi istniały złożone stosunki umowne, co sprawiało, że rozgraniczenie konkretnych odpowiedzialności było bardzo trudne.
Ostatecznie nie doszło więc do osobistego skazania karnego operatora żurawia ani innych zaangażowanych pracowników, mimo że sąd stwierdził konkretne błędy w działaniu kilku osób. OSHA nałożyła początkowo łącznie 539 800 dolarów amerykańskich kar na Mitsubishi Heavy Industries America, Lampson International i Danny's Construction za eksploatację żurawia przy zbyt silnym wietrze, nieprzestrzeganie granic obciążenia w tych okolicznościach oraz brak zabezpieczenia pracowników.
Znacznie droższy był późniejszy proces cywilny: ława przysięgłych uznała 97 % odpowiedzialności po stronie Mitsubishi i 3 % po stronie Lampson. Przyznała bliskim trzech ofiar śmiertelnych początkowo 99,25 mln dolarów amerykańskich, w tym 94 mln dolarów odszkodowania karnego. Po wieloletnim sporze prawnym sprawa została ostatecznie zakończona w 2006 roku ugodą na kwotę około 30 mln dolarów amerykańskich.
Podsumowanie: nauki z incydentu Big Blue 1999
Katastrofa przy podnoszeniu z Big Blue miała miejsce już ponad 25 lat temu. Sedno sprawy jest jednak tak aktualne jak nigdy dotąd. Ważne jest zrozumienie, że budowla podczas montażu stanowi całkowicie inny układ konstrukcyjny niż w stanie końcowym. Każdy stan montażowy musi być rozpatrywany i obliczany oddzielnie. I co bardzo ważne: konstrukcje tymczasowe potrzebują takiej samej uwagi jak trwałe elementy, które ostatecznie stają się częścią budowli.
Gdy na placu budowy coś idzie nie tak, rzadko wynika to z jednego błędu lub jednej okoliczności. Warunki mogą się stale zmieniać: zaczyna padać, wiatr się wzmaga, grunt nagle osiada lub coś psuje się podczas montażu. Coś takiego zdarza się nierzadko. Ważne jest jednak to, jak na placu budowy się z tym postępuje. Odpowiedzialność to zbyt szerokie pojęcie, aby zrzucać je na jedną osobę, zwłaszcza przy tak dużych projektach budowlanych.
Szczególnie ważne jest bezpieczeństwo pracujących ludzi na placu budowy. Nawet części specjalne lub wykonania jednostkowe i drogie maszyny można ostatecznie zastąpić. Życia ludzkiego nie. Dlatego niepodważalne zasady bezpieczeństwa muszą nie tylko istnieć, ale też być konsekwentnie stosowane.
Gdy proces podnoszenia przy takich wymiarach staje się krytyczny, potrzebne są jasne kryteria natychmiastowego przerwania. W przypadku Big Blue czynniki te zostały spełnione, ale podjęto błędną decyzję. A ta błędna decyzja kosztowała ostatecznie życie trzech ludzi.
W podnoszenie Big Blue zaangażowanych było kilka osób. Kilka wiedziało, jak ryzykowne to było, lecz nikt nie opowiedział się za przerwaniem. Budowla może wybaczyć, jeśli na papierze zdarzył się błąd obliczeniowy. Na placu budowy takie błędy nie mogą się zdarzać. A jeśli jednak do tego dojdzie, ktoś inny musi interweniować, zamiast myśleć: jakoś to będzie.
