Dne 14. července 1999 je ve vzduchu napětí. V Milwaukee, městě v americkém státě Wisconsin, všichni na staveništi budoucího Miller Parku zatajují dech. Stojí tam totiž právě obrovský modrý jeřáb a zvedá část posuvné střechy budoucího stadionu nad napůl dokončenou budovu. Mohutný Lampson LTL-1500 Transi-Lift zvedá do vzduchu celkové zatížení přes 420 t. Ne nadarmo nese přezdívku Big Blue.
Je to balancování na laně, vždyť jeřáb se tím pohybuje na přibližně 90 % své povolené kapacity. Zatímco střešní segment visí přibližně 90 m nad zemí, jeřáb se náhle začne kymácet. A je to ještě horší. Celý Big Blue kolabuje. Existuje dokonce videozáznam. Nakonec zemřou tři dělníci a řada dalších osob je zraněna. Bylo zatížení příliš těžké? Vyšetřování ukázala: Tak jednoduché to nebylo. Nehoda vznikla souhrou nepříznivých faktorů. Podívejme se na celou věc podrobněji.
Co byl Big Blue?
Lampson LTL-1500 Transi-Lift byl obrovský příhradový jeřáb na pásovém podvozku. Nasazoval se, když šlo o obzvlášť těžká břemena, jako při montáži střešní konstrukce v Miller Parku. Struktura Big Blue je složitá, přičemž obzvlášť působivá jsou obří protizávaží.
Z výroby se uvádí únosnost celkového zatížení přibližně 480 t. Ve skutečnosti tato hodnota na reálném staveništi závisí na různých faktorech. Důležitým bodem je přesné vyrovnání, sklon nebo poloha výložníku (jeřábového ramene), zejména pokud jde o zohlednění případného zatížení větrem. Také druh zatížení, podloží a použité protizávaží mají vliv na únosnost jeřábu, jako je Big Blue.
Stručně řečeno: Povolené zatížení platí u jeřábů vždy pro určitý zatěžovací stav a určitou konfiguraci. Zatížení, které by čistě výpočtově bylo v pořádku, by se za jen mírně změněných podmínek mohlo přesto stát nebezpečím. Proto musí být průběh zatížení, místo pro postavení a orientace jeřábu vždy stanoveny odborníky a také monitorovány.
Střecha stadionu: Zatížení Big Blue
Tehdy ve městě nastávaly velké změny. Miller Park byl totiž kompletně přestavován, aby nabídl místo pro odpočinek, volný čas a rodiny. Středem všeho byl budoucí stadion se střechou, kterou bylo možné za dobrého počasí hydraulicky otevírat. Montáž byla opravdová podívaná.
Velké ocelové segmenty byly předmontovány na zemi, následně zvednuty, umístěny a odpovídajícím způsobem upevněny. Díky tomu se méně pracovalo ve velké výšce. Big Blue se ale právě to stalo osudným. Hotové segmenty totiž nebyly jen těžké, ale také obrovské. Při zvedání nabízely ohromnou plochu pro působení větru.
Na zemi mohl být střešní prvek ještě zcela stabilní, ale každý inženýr ví: Jakmile visí na jeřábu, stává se vznášejícím se tělesem. Vítr působí na střešní plochu a přes jeřábové rameno jsou velké síly přenášeny do celého systému. Tím bylo zvedání, spolu s nadcházejícím upevňováním, pravděpodobně nejnebezpečnějším okamžikem na tomto staveništi.
Big Blue: Průběh zvedání
Ve zprávách a vyšetřováních OSHA, amerického federálního úřadu pro bezpečnost práce, je incident rozsáhle rekonstruován. Vlastní zvedání mělo proběhnout už dopoledne. Big Blue zvedl střešní konstrukci jen o několik metrů a pomalu ji otáčel. Přitom se však vyskytly problémy s podložím. Jeřáb, respektive jeho podvozek, se na některých místech propadal. Proto musel být postup upraven.
Jeřáb byl přemístěn. Tím se změnila dráha zvedání, což jednoduše znamená: Vše se muselo přepočítat, ať už vzdálenosti zatížení, síly, zatížení podloží, orientace jeřábu nebo možné účinky větru. Taková změna na staveništi není maličkost. Pokud se změní postup montáže, musí se ověřit, zda obvyklý plán vůbec ještě funguje.
Navíc bylo v den nehody velmi větrno. OSHA hovořila o stálém větru přibližně 32 km/h s nárazy až 43 km/h. To už je docela slušné. Problematické zde ale není nutně zatížení větrem, které působilo na jeřáb. Zvedaný střešní segment byl tak velký, že svou plochou působil jako skleněná plachta.
Vznikly obrovské horizontální síly, které působily na celý systém Big Blue. A připomeňme si: Big Blue pracoval beztak už na absolutním maximu své únosnosti. 400 t těžký, vznášející se konstrukční díl ve větru je něco, co by se v žádném případě nemělo podceňovat.
Tři faktory pádu Big Blue
Z technického hlediska existovaly při zvedání tři zcela samostatné problémy, které ve spojení vedly ke katastrofě. Big Blue nesl příliš těžké zatížení s více než 90 % maximální únosnosti. K tomu nabízel zvedaný konstrukční díl velkou plochu pro působení větru. Bočními silami větru byl jeřáb dodatečně horizontálně zatěžován.
Kromě toho byla poloha Big Blue po prvním pokusu o zvednutí změněna. Vzhledem k tomu by byl býval nutný kompletní přepočet inženýrů na místě. Nakonec to tedy nebyl jediný faktor, který vedl ke kolapsu Big Blue, ale řetězec nepříznivých podmínek, na jehož konci povolil nejslabší článek. A přesně na to se nyní podíváme.
Co selhalo u Big Blue?
Mnozí, kteří možná viděli i video, by řekli: „Zlomil se výložník.“ Tak jednoduché to ale nebylo. Existovala detailní rekonstrukce selhání s jasným výsledkem: Sekvence selhání skončila v oblasti king-pinu. Zde konstrukce nakonec povolila.
Kingpin Big Blue byl masivní ocelový čep o průměru přibližně 30,5 cm. Nacházel se v centrální oblasti jeřábu a představoval důležité spojení mezi horní otočnou částí jeřábu a spodním podvozkem. Zjednodušeně řečeno: Držel horní konstrukci jeřábu pohromadě s pásovým podvozkem.
Ale co bylo nyní problémem? Byl kingpin už předtím vadný? Ve skutečnosti ne. Připomeňme si: Maximální zatížení ložiska bylo dosaženo už jen se skleněnou střechou na přibližně 90 %. K tomu se přidaly horizontální síly větrem, který působil na vznášející se střešní segment. Všechna tato zatížení dopadala na kingpin.
Zatímco se horní část Big Blue tímto namáháním pomalu klopila, byl mechanismus king-pinu namáhán tak silně, že se spodní fixace king-pinu zlomila. Tím se horní konstrukce jeřábu dále posunula od spodního podvozku a celý jeřáb se zhroutil do sebe. Nejlépe to uvidíte v originálním videu: Video o kranové havárii Big Blue .
Neštěstí Big Blue: Tři lidé v nebezpečné zóně
Bohužel nezůstalo jen u věcných škod. Při kolapsu Big Blue přišli o život také tři lidé. Ti se ale nenacházeli v samotném Big Blue. Během zvedání stáli v pracovním koši jiného jeřábu a pracovali na montáži střešní konstrukce.
Když Big Blue zkolaboval, byl zasažen i tento jeřáb a oni se zřítili z velké výšky. Jeffrey Wischer, William DeGrave a Jerome Starr zemřeli po dopadu. Také tato okolnost byla samozřejmě důkladně vyšetřena a vyplynuly z ní následující bezpečnostní otázky:
- Proč se během zvedání těžkého břemene nacházeli lidé v bezprostřední blízkosti?
- Jak velká měla být definována nebezpečná zóna?
- Jaké práce se během kritického zvedání vůbec smějí provádět?
- Kdo smí nebo dokonce musí při hrozícím nebezpečí zastavit zvedání?
Kdo byl odpovědný?
V mnoha médiích a fórech se zde stále znovu objevovala jedna společnost: Mitsubishi. Ve skutečnosti byla Mitsubishi Heavy Industries America zapojena do projektu střechy, ale nebyla generálním dodavatelem staveniště stadionu. Generálním dodavatelem byl joint venture, tedy sdružení společností Hunzinger, Clark Construction a Huber, Hunt & Nichols.
Mitsubishi byla odpovědná za podstatné části střešní konstrukce a společnost Lampson byla jako jeřábnická firma zapojena do Big Blue. Proč je to důležité? U takového stavebního projektu je struktura odpovědných osob extrémně složitá. Na každém rozhraní se mohou ztratit bezpečnostní informace. Všude, kde pracuje mnoho lidí, vzniká určité riziko. Co je navíc důležité: Být za něco odpovědný neznamená zároveň nést na něčem vinu.
Nehoda Big Blue: Oficiální vyšetřování
Nejdůležitější zdroje pocházejí ze zpráv samotných OSHA a OSHRC. Zatímco OSHA kontroluje bezpečnostní a zdravotní standardy pro pracoviště a v případě potřeby příslušné společnosti obžalovává z porušení, OSHRC přebírá roli nezávislého správního soudu. Přezkoumává odvolání proti rozhodnutím OSHA a případně upravuje tresty, aby zajistila spravedlnost.
Nejdůležitějšími faktory byly vedle problematických větrných podmínek nedostatečné zohlednění účinku větru na vznášející se břemeno a také vysoké vytížení jeřábu. K tomu se přidaly problematické půdní podmínky a blízkost pracovníků u vznášejících se břemen.
Kromě toho se objevily další bezpečnostně relevantní aspekty postupu montáže. Vyšetřování ukázalo především jedno: U neštěstí jeřábu Big Blue se jednalo o komplexní řetězec selhání.
Fámy kolem incidentu Big Blue
K nehodě Big Blue se na internetu nachází řada zpráv z médií a od soukromých osob. Mnohé z nich přidávají zajímavé detaily, u jiných se jedná spíše o fámy nebo dezinformace. Společně se podíváme na pravděpodobně nejčastější z nich a objasníme na základě oficiálních informací, co je pravda a co ne.
- „Vítr hrál rozhodující roli.“
Správně. V den nehody panovaly vysoké rychlosti větru a nárazy, které zasahovaly Big Blue a jeho břemeno. Střešní segment přitom nabízel velkou plochu a způsoboval značné horizontální síly na Big Blue. Toto působení větru na vznášející se břemeno bylo nedostatečně zohledněno. Ale: Vítr sám o sobě, jak se často uvádí, nebyl zodpovědný za klopení Big Blue.
- „Podloží bylo problematické.“
Správně. Big Blue se už při prvním zvedání potýkal s propadáním, respektive problémy s podložím. Půda nebyla optimální pro takové zatížení, kterého jeřáb dosáhl se vznášejícím se střešním segmentem. Z tohoto důvodu bylo finální zvedání zahájeno z vhodnější pozice.
- „Jeřáb byl přetížen.“
Big Blue má povolenou nosnost přibližně 472 t. Konstrukční díl nakonec vážil kolem 400 t, k tomu se přidalo ještě vázací zařízení a kladnice. Ve vyšetřovacích zprávách se později hovořilo o přibližně 463 t, což odpovídá přibližně 97 % povoleného zatížení. Tím se Big Blue dostal sice na absolutní maximum, avšak těžké zatížení samo o sobě nebylo zodpovědné za zřícení Big Blue.
- „Normální jeřábník šel kvůli větru domů a učeň byl donucen převzít zvedání.“
Tato fáma se dokonce i v mediálních zprávách dodnes velmi houževnatě drží. Podívali jsme se tedy do oficiálních zpráv a položili si otázku: Kdo skutečně seděl v Big Blue? Ve výsledcích vyšetřování je posádka pro den nehody výslovně uvedena:
- Frederick „Fred“ Flowers: Hoist Operator, tedy jeřábník pro zdvihové ústrojí, výložník a břemeno
- Steven Aldrich: mechanik a obsluha jednoho ze dvou pásových podvozků
- Allen Watts: supervizor/plácač, koordinoval posádku
- Daniel Finucan: druhý řidič pásového podvozku, zaměstnanec Danny's Construction a v zaškolení na operátora pásového jeřábu
Zde se pravděpodobně ukazuje už původ mýtu o „učni“. Finucan skutečně byl v zaškolení – ale nebyl jeřábníkem, který převzal zvedání. Obsluhoval jeden z pásových podvozků. Big Blue totiž potřeboval tři pracovníky: Každý pásový podvozek musel být obsluhován zvlášť a hoist operator byl zodpovědný za samotné zvedání. A protože se pracovníci navzájem neviděli, převzal ještě čtvrtý roli plácače.
Obsluha jeřábu rozhodně nebyla v nezkušených rukou. OSHRC výslovně popisuje Flowerse a Wattse jako vysoce kvalifikované a zkušené pracovníky. Kromě toho oba už 18 let pracovali jako tým Na důležitých místech tedy seděli odborníci, právě pro tento jeřáb. Proč ale přesto došlo ke katastrofě?
Big Blue měl podle výrobce skutečně hranici větru přibližně 32 km/h. To znamená, že i při poryvech větru, které byly silnější, už únosnost diagramu zatížení pro tuto konfiguraci jeřábu neplatila. Ve výšce přibližně 50 m se nacházel anemometr na výložníku.
Dopoledne se neustále hlášené rychlosti větru pohybovaly kolem 25 až 30 km/h. Později vítr výrazně zesílil. V hodině před zřícením hlásil Flowers nárazy přibližně 45–48 km/h. Naměřené hodnoty Flowers předával i během zvedání.
Oficiální vyšetřování dokonce konstatuje, že Watts o nebezpečných rychlostech větru věděl. Komise OSHA vyhodnotila provoz Big Blue při rychlostech větru nad limitem výrobce jako potvrzené porušení. Zvedání vůbec neměli provádět.
Stavba stadionu s Big Blue zdaleka nebyla jediným stavebním projektem, u kterého lidská rozhodnutí vedla ke katastrofě. Dalším příkladem takových hrubých porušení byl Zřícení lávky pro pěší FIU . Zde most selhal kvůli špatným rozhodnutím odpovědných osob, hnaným tlakem veřejnosti. Dalším mostem, který se během stavby dokonce dvakrát zřítil, byl most Québec. I k tomu jsme napsali článek: Kolaps Québecského mostu: selhání na všech úrovních . Rádi si přečtěte!
- „Doporučení dělníků přerušit zvedání bylo shora odmítnuto.“
Allen Watts jako odpovědný supervizor měl rozhodně pravomoc odmítnout nebo přerušit nebezpečné zvedání. OSHA dokonce argumentovala, že speciální znalosti zaměstnanců Lampsonu jim dávaly kontrolu nad samotným zvedáním.
Flowers hlásil zvyšující se rychlosti větru, ale Watts se rozhodl zvedání navzdory překročení hranice větru dále provádět. Příběh, že se jeřábník kvůli rizikům postavil proti generálnímu dodavateli a pak opustil své pracoviště, je právě to: jen příběh.
Big Blue: Proč vznikají takové fámy?
Proč takové fámy vznikají, spočívá v povaze věci. Případ tehdy, stejně jako dnes, přitahoval velkou pozornost. Především proto, že od nehody Big Blue existuje video – a to se už tehdy stalo virálním. Kde je mnoho očí, tam mnozí vidí to špatné nebo přímo odvozují technické příčiny, které se takto prokázat nepodařilo.
Video je tak spektakulární, že na něj má téměř každý svůj názor. A tyto názory se částečně výrazně rozcházejí. Od tvrzení, že to byla prostě nešťastná nehoda, až po konspirační teorie o zkreslování a utajování, je zastoupeno téměř vše.
Zejména na platformách sociálních médií jsou taková videa, i ke starým nehodám, většinou šířena s krátkými vysvětleními. A čím častěji člověk takové tvrzení čte, tím věrohodněji nakonec působí. Souhrnně lze říci: Video ukazuje, co se stalo. Ale ne, proč se to stalo.
Nehoda Big Blue: Právní důsledky
Nehoda Big Blue vedla k rozsáhlým právním sporům. K nim patřila řízení před OSHRC, která jsme vám už představili. Také Nejvyšší soud státu Wisconsin se zabýval řízením, které z toho vzešlo.
Soud zdokumentoval průběh nehody a zúčastněné strany. Jaké důsledky to celé nakonec mělo? Zapojeno bylo více společností s různými oblastmi odpovědnosti. Mezi nimi existovaly komplexní smluvní vztahy, což činilo vymezení konkrétních odpovědností velmi obtížným.
Nakonec proto nedošlo k žádnému osobnímu trestněprávnímu odsouzení jeřábníka ani jiných zúčastněných pracovníků, ačkoli soud konstatoval konkrétní chyby v jednání více osob. OSHA nejprve uložila celkem 539 800 amerických dolarů na pokutách proti Mitsubishi Heavy Industries America, Lampson International a Danny's Construction za provoz jeřábu při příliš silném větru, nerespektování limitů zatížení za těchto okolností a chybějící zajištění pracovníků.
Výrazně dražší byl následný občanskoprávní proces: Porota viděla 97 % odpovědnosti u Mitsubishi a 3 % u Lampsonu. Pozůstalým tří obětí nejprve přiznala 99,25 milionu amerických dolarů, včetně 94 milionů amerických dolarů sankční náhrady škody. Po mnohaletém právním sporu byl případ nakonec v roce 2006 ukončen vyrovnáním ve výši přibližně 30 milionů amerických dolarů.
Závěr: Poučení z incidentu Big Blue 1999
Neštěstí při zvedání s Big Blue je nyní už přes 25 let staré. Jádro celé věci je však aktuálnější než kdy dříve. Je důležité pochopit, že stavba během montáže je zcela jiným statickým systémem než v konečném stavu. Každý montážní stav musí být posuzován a také počítán samostatně. A velmi důležité: Dočasné konstrukce potřebují stejnou pozornost jako trvalé konstrukční díly, které se nakonec stanou součástí stavby.
Když se na staveništi něco pokazí, málokdy to spočívá v jedné chybě nebo jediné okolnosti. Podmínky se mohou průběžně měnit: Začne pršet, vítr zesílí, půda se náhle sesedne nebo se něco při montáži rozbije. To se nestává zřídka. Na čem však záleží, je to, jak se na staveništi s tím zachází. Odpovědnost je příliš široký pojem na to, aby se dala svalit na jedinou osobu, zejména u tak velkých stavebních projektů.
Obzvlášť důležitá je bezpečnost pracujících lidí na staveništi. I speciální díly nebo kusové výrobky a drahé stroje lze nakonec nahradit. Lidské životy ne. Proto musí neotřesitelná bezpečnostní pravidla nejen existovat, ale také být důsledně uplatňována.
Když se zvedání při takových rozměrech stane kritickým, jsou zapotřebí jasná kritéria pro okamžité přerušení. U Big Blue byly tyto faktory sice naplněny, ale bylo přijato špatné rozhodnutí. A toto špatné rozhodnutí nakonec stálo tři lidi život.
Na zvedání Big Blue se podílelo více osob. Více jich vědělo, jak riskantní to bylo, přesto se nikdo nevyslovil pro přerušení. Stavba možná odpustí, když se na papíře stala chyba ve výpočtu. Na staveništi se takové chyby stávat nesmí. A pokud k tomu přesto dojde, musí někdo jiný zasáhnout, místo aby si myslel: To nějak dopadne.
